소화성궤양에 대한 서양의학적 약물치료

소화성 궤양의 주요 원인인 위산과 펩신의 작용을 억제하는 방법이다. 이를 위한 약물은 크게 △ 위산을 중화시키고 펩신을 억제하는 제산제 △ 위산분비를 억제하는 항콜린제·항가스트린제·항히스타민제　△ 위점막을 보호하고 재생을 촉진하는 점막보호제·조직수복제로 나뉜다.

1. 제산제

제산제는 알루미늄, 마그네슘, 칼슘, 나트륨 등의 금속 이온에 수산화이온(OH)이 결합한 것으로 물에 녹아 위산의 수소이온(Ｈ+)을 중화시킨다. 금속 이온은 인체 전해질 균형에 영향을 미칠 수 있으며 다른 약과　같이 복용하면 원하는 약효를　발휘하지　못하게　방해하므로 주의해야 한다. 위암의 진단을 어렵게 하기도 하고 ‘산 반동’(제산제로 위산이 중화된 뒤 생성된 탄산가스에 의해 위벽이 자극돼 2차적으로 위산 분비가 촉진되고 헛배가 차는 현상)에 의해 오히려 위염 위궤양을 악화시킬 수도 있다.

▷ 일반적으로 나트륨은 수분배출을 억제하고 혈압을 올리므로 고혈압, 신장병, 심장병 환자에게 나쁘다. 과거에 많이 쓰이던 중탄산나트륨(NaHCO3) 함유 제산제는 제산(위산중화)능력이 가장 강하나 ‘산 반동’의 문제점 때문에 최근에는 그다지 많이 쓰이지 않고 있다. 단독으로 장기 복용하면 알칼리혈증, 칼슘제품(칼슘보충제나 우유 등)과 장기 복용하면 밀크-알칼리증후군(milk-alkali syndrome)을 유발할 수 있다. 밀크-알칼리 증후군은 폐경기 여성이 골다공증 칼슘제품을 오래 섭취하고 복용함으로써 고칼슘혈증, 알칼리혈증, 흥분, 두통, 현기증, 오심, 구토, 근육통 등이 나타나는 것으로 여기에 알칼리 섭취가 추가로 이뤄진다면 기억력감퇴, 성격변화, 기면, 혼미, 혼수 등의 신경장애 증상이 나타날 수 있다.

▷ 탄산칼슘(CaCO3)은 중탄산나트륨 다음으로 제산력이 강하다. 위산중화 속도가 느리지만 지속적인 효과를 내는 게 장점이다. 산 반동이 복용 후 2시간째부터 나타나 3∼5시간 동안 지속되므로 사용량이 많지 않다. 산 반동은 식후에 특히 현저하다. 탄산칼슘의 90%는 대변으로 배출되나 10%는 소장을 통해 흡수된다. 이렇게 되면 고칼슘혈증(근육약화, 피로, 기면, 혼란, 기억장애 등이 주증상)이나 신장결석, 신장기능저하가 유발될 수 있다.

▷ 이에 반해 알루미늄 함유제제는 중탄산나트륨, 탄산칼슘, 수산화마그네슘(Mg(OH)2)에 비해 제산력은 약하지만 위 점막에 피복을 입혀 보호하는 작용을 겸비하고 있다. 가장 중요한 부작용은 변비와 소화불량이다. 오래 복용함으로써 위장 평활근의 수축이 방해받아 나타난다. 이로 인해 치질, 치열, 분변매복, 장관폐쇄 등이 초래될 수 있다. 특히 장운동이 저하되거나 탈수되어 수분섭취가 부족할 때 이런 문제가 드러날 수 있다.

알루미늄은 체내로 잘 흡수되지 않고 신장을 통해 70∼93%가 제거되지만 장기간 복용하거나 신장 기능이 떨어져 있으면 몸에 축적돼 악영향을 미칠 수 있다. 인산알루미늄(AlPO4)을 제외한 알루미늄 제제는 과잉될 경우 소장에서 인산과 결합해버린다. 이에 따라 인산 흡수량이 줄면 인체가 항상성을 유지하려는 경향 때문에 칼슘의 흡수량도 같이 줄어 골다공증에 빠질 수 있다. 또 잉여분의 알루미늄이 근육, 뇌, 신경조직 등에 침착되면 근육약화, 치매, 식욕부진, 불쾌감 등이 유발될 수 있다. 결론적으로 알루미늄의 장기 복용은 알루미늄 중독증, 저인산혈증(골다공증 유발), 대사성 알칼리혈증 등을 초래할 위험이 있으며 고령환자나 신장기능장애 환자는 특히 주의해야 한다.

▷ 마그네슘 제산제는 제산력이 알루미늄 제제보다는 강하지만 중탄산나트륨이나 탄산칼슘보다는 낮다. 짧은 시간 안에 위산을 중화하는 능력을 보여 외국에서는 가장 빈번하게 사용되고 있다. 위산과 반응하지 않고 남은 수산화마그네슘(삼남제약　마그밀정)은 흡수가 잘 되지 않는 형태로 소장과 대장에 고농도로 남기 때문에 삼투압 차이에 의해 대장으로 수분이 몰리고 이에 따라 설사가 유발된다. 하지만 이런 작용은 변비환자에게는 오히려 유익하며 복용량을 줄이거나 복용을 중단함으로써 바로 완화된다. 마그네슘이 지나치게 섭취되는 경우는 매우 드물다. 하지만 중증의 고마그네슘혈증은 중추신경을 억제하므로 반사억제, 근육마비(이완), 오심, 구토, 저혈압, 호흡억제, 서맥, 신경흥분, 불면증 등을 일으킬 수 있다. 다량의 우유나 칼슘제제와 같이 복용하면 알레르기성 거부반응을 일으킬 수 있다. 역시 중증 신장 장애환자는 마그네슘 제산제 복용시 주의를 기울여야 한다.

▷ 알루미늄 성분은 변비를, 마그네슘 성분은 설사를 일으키므로 조화롭게 섞으면 장운동을 조절할 수 있다. 그래서 알루미늄＋마그네슘 복합제가 현재는 가장 보편적으로 많이 사용되고 있다. 다만 복합제를 사용해도 마그네슘과 알루미늄 제제가 갖고 있는 변비, 설사를 제외한 다른 부작용은 크게 줄지 않음을 유의해야 한다. 알루미늄＋마그네슘 혼합제제로는 보령제약 ‘겔포스엠현탁액’, 일동제약 ‘암포젤엠현탁액’, 대웅제약 ‘미란타현탁액’, 한독약품 ‘마록스현탁액’ 등이 있다.

유한양행 ‘알마겔’은 알마게이트(almagate 또는 magaldrate)가 주성분으로 알루미늄과 마그네슘을 화학적으로 혼합하여 나트륨을 모두　제거한　제품이다. 단순히 알루미늄과 마그네슘을 물리적으로 섞은 제품보다 훨씬 중화능력이 크다.

▷ 최근에는 여기에 가스제거 성분인 시메치콘(simethicone 대웅제약 미리콘산)이나 디메치콘(dimethicone 사노피아벤티스코리아 포실란겔·시메치콘에 비해 훨씬 덜 쓰임)을 첨가하는 게 일반적인 추세다.

시메치콘은 불활성 실리콘 고분자 화합물로 장내 가스를 줄이기 위해 거품을 꺼주는 소포제(defoaming agent)다. 작은 기포의 표면장력을 낮춰 기포를 모아서 터뜨리는 게 주된 기능으로써 트림이나 방귀를 통해 가스를 배출한다. 미국 식품의약국(FDA)이 시메치콘을 가스제거제로 안전하고 유효하다고 인정했으나 실제 장내가스를 줄이는 효과에 대해서는 의문스러우며 제산능력은 거의 없다.

각종 제산제에는 위장관 운동을 촉진하고 가스를 제거하는 박하의 주성분인 멘톨(menthol)이나 위산분비를 억제하고 위경련을 진정시키는 스코폴리아 추출물(scopolia ext)을 첨가하기도 한다.

▷ 하이드로탈사이트(hydrotalcite 바이엘헬스케어 탈시드정)는 박하향이 나는 위산 중화제로 장기 복용해도 효과가 떨어지지 않고 염류성 제산제들이 가지는 산 반동이나 신트림, 변비, 설사 등을 유발하지 않는 장점이 있다.

과거에는 우유가 위·십이지장궤양에 치료효과가 있다고 믿어 많이 마셨으나 우유 중의 칼슘 및 카제인(casein 우유단백질) 성분이 위산분비를 촉진하므로 권장할 만한 것이 못된다.

제산제는 액제(현탁액)로 된 것이 입자의 표면적이 넓으므로 정제보다 산을 중화하는 능력이 높다. 정제로 복용할 경우에는 완전히 씹어서 물 한잔과 함께 마시는 게 권장된다. 어떤 형태의 제산제든 보통 식후 1시간과 취침시에 복용하면 비교적 적은 양으로도 효과가 있으므로 하루 4번이면 족하다. 칼슘 제제나 알루미늄＋마그네슘 복합제제는 퀴놀론계 항생제나 테트라사이클린계 항생제의 약효를 경감시키므로 주의를 요한다. 제산제에는 설탕이 첨가된 경우가 많은데 당뇨병 환자의 경우 혈당조절에 지장을 주기도 하므로 감안해야 한다.

2.1 점막보호제

점막보호제로는 수크랄페이트(sucralfate 중외제약 아루사루민정),　비스머스 제제(tripotassium dicitrato bismuthate 녹십자 데놀정·bismuth subnitrate colloidal 한국유씨비 리브탈정·bismuth carbonate 광동제약 비스로겔현탁액), 소듐 알기네이트(sodium alginate 태준제약 라미나지액, 영풍제약 알마볼정)가 있다.

▷ 수크랄페이트는　알루미늄(aluminium)과 수크로스(sucrose)의 복합체로 상처난 궤양부위에 달라붙어 알부민, 피브리노겐, 글로불린과 함께 위 점막이 파괴되지 않도록 보호하고 스스로 재생하도록 유도한다. 위산을 방어하는 점액 및 중탄산염과 위 점막을 보호하는 프로스타글란딘 등의 분비를 촉진하는 부수적 기능도 있다. 몸에　흡수되지 않으므로 부작용이 전혀 없고 다른 약과 달리 흡연하는 위궤양환자가 복용해도 약효가 별로 떨어지지 않는다. 전신 부작용이 거의 없어 임산부에게 비교적 안심하고 투여할 수 있다. 복합아루사루민은 수크랄페이트에 위장관 운동을 촉진하고 가스를 제거하는 멘톨, 위산분비를 억제하고 위경련을 진정시키는 스코폴리아 추출물, 마음을 편안하게 해주는 테마제팜(temazepam) 등이 복합된 약이다.

▷ 비스머스 제제는 위장관의 괴사된 조직에서 분비되는 조직과 결합(chelation)해 위 점막을 보호한다. 헬리코박터 파이로리균에 대해 항균작용을 나타내며 위산 분비의 매개체인 펩신의 활성을 억제한다. 식전이나 취침 전에 복용한다. 한때 제산제로 분류됐으나 위산을 중화하는 능력은 미약하다.

▷ 소듐 알기네이트는 복합 천연다당체로 혈소판 및 적혈구 응집, 피브린(fibrin) 형성 등을 통해 상부소화관에서 출혈이 되는 것을 지혈하는 작용이 있다. 위 점막에 달라붙어 피막을 형성한다. 약간의 제산 작용도 있으나 염류성 제산제보다는 현저히 낮다.

이밖에 궤양점막에 부착돼 손상된 점막을 보호하는 약으로는 아프리카 원산 생약인 센텔라 아시아티카 추출물(Centella asiatica ext 동국약품 마데카솔정), 유괄렌소듐(eugualen sodium 아주약품 아주록사캅셀), 가스타민(gastamine 한화제약 타스민캅셀), 설글리코타이드(sulglycotide 삼일제약 글립타이드정), 트록시피드(troxipide 영진약품 아푸라스정) 등이 있다.

2.2 조직수복제

▷ 조직수복제인 세트락세이트(cetraxate 제일약품 노엘캅셀)는 위장 점막 표층의 미소한 혈액순환(microcirculation)이 잘 되도록 촉진하고 위 점막에서 펩시노겐이 펩신으로 전환되는 것을 저해한다. 이를 통해 위 점막의 점액 증가, 점막의 위산에 대한 저항 증강, 수소 양이온(H+프로톤)생성 억제 등의 효과가 나타나므로 위점막을 공격하는 인자를 방어한다. 위궤양 치료 외에 위출혈에도 유용하다.

▷ 베넥세이트(benexate 일동제약 울굿캅셀)는 위 점액 성분인 글리코프로테인(glycoprotein)을 1.5배 증가시키며 위점막 보호물질인 프로스타글란딘의 증가를 유도한다.

점막보호제와 조직수복제는 주로 증상 초기에 2주 안팎으로 사용하며 단독으로만 효과를 보기는 힘들기 때문에 다른 약제와 같이 복용하는 게 보통이다. 위점막 세포의 증식과 더불어 육아(肉芽)조직 형성을 통해 궤양 치료를 촉진하는 성분으로는 알디옥사(aldioxa), 게파메이트(gefarmate) 등이 있다.

2.3 점막세포방어제

점막세포방어제인 미소프로스톨(misoprostol 한국화이자 싸이토텍정), 엔프로스틸(enprostil 국내 생산제품 없음)은 위점막을 보호하는 프로스타글란딘E1(prostaglandin E1)의 유사체를 합성한 것이다. 프로스타글란딘은 위점막에서 생성돼 산분비를 억제하고 점액분비를 촉진하며 위점막혈류를 증가시키고 조직 재생을 돕는 역할을 하는 생체물질이다. 이들 제제는 설사와 복통 등의 경미한 부작용을 일으킬 수 있다.

▷ 미소프로스톨은 소염진통제를 먹어 위장에 궤양이나 천공이 생겼을 때 많이 쓴다. 비(非)스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 프로스타글란딘을 억제해 통증을 완화하는 대신 위산분비를 촉진하기 때문이다. NSAIDs 장기복용으로 인한 소화성궤양은 대부분 다음에 설명할 히스타민2 수용체 길항제(histamine2 receptor antagonists:H2RA)를 표준용량으로 쓰면 대부분 치유되나 증상이 심각한 경우나 치료기간을 줄이고 싶으면 프로톤펌프억제제(proton pump inhibitor:PPI)를 쓰는 게 권장된다. NSAIDs 복용으로 인한 소화성궤양은 헬리코박터 파이로리균에 감염돼 있는 경우가 절반을 넘으므로 이 균을 제거하는 요법이 선행돼야 한다.

점막세포방어제 가운데 위점막을 보호하는 프로스타글란딘E₂와 I₂의 생성을 촉진하는 약물도 나와 있다. 레바미피드(rebamipide 한국오츠카제약 무코스타정), 테프레논(teprenone 한일약품 셀벡스캅셀), 소팔콘(sofalcone 유유 쏘롱정·캅셀), 에카벳소듐(ecabet sodium 제일약품 가스트렉스과립) 등이다. 위염, 위궤양, 위출혈, 위미란 등에 쓰며 증상이 급속히 악화될 때 유용하다.

▷ 레바미피드는 헬리코박터 파이로리균에 의해 염증유발물질인 사이토카인(위점막 상피세포에서 IL-8, 단핵구에서 IL-1β 및 TNF- α, 위점막 내에서 호중구 등: IL은 인터루킨, TNF는 종양괴사인자)이 생성되는 것을 억제함으로써 염증반응을 억제한다. 헬리코박터균이 위벽에 들러붙는 것을 억제하기 때문에 박멸요법에도 유효하다.

▷ 테프레논은 인지질 및 고분자 당단백질의 합성을 촉진한다. 위점막의 점액 밀도를 높여 궤양 치료를 촉진하는 것으로 알려져 있다.

▷ 소팔콘은 프로스타글란딘 대사효소를 억제하고 활성형 프로스타글란딘을 유지함으로써 위점막 방어기전을 촉진하는 것으로 알려져 있다.

3.1 히스타민2수용체 길항제

히스타민2수용체 길항제(H2RA)는 위산을 분비토록 하는 히스타민2(H2)수용체를 경쟁적, 가역적으로 억제하는 약이다. 히스타민은 위장점막  벽세포를 자극, 이곳에 존재하는 프로톤펌프로 하여금 위점막 안쪽으로 수소양이온(프로톤 proton:H＋)을 펌프질하도록 유도해 위산이 분비되도록 한다. 따라서 H2RA는 히스타민2수용체에 작용해 히스타민이 기능하지 못하도록 훼방을 놓음으로써 위산의 원료가 되는 수소양이온의 유입량이 줄어들게 하는 약이라 할 수 있다. 한편 위 표피세포는 위산에 대항하는 위점막 보호점액과 중탄산을 분비한다.

위벽세포에는 히스타민, 아세틸콜린, 가스트린 등 위산분비를 자극하는 물질의 수용체가 존재한다. 따라서 히스타민, 아세틸콜린, 가스트린 등의 신경전달물질이 위벽세포에 존재하는 각각의 수용체와 결합하면 위벽세포내 칼슘 및 c-AMP농도 증가 → 프로톤펌프 및 H+/K+ ATPase 활성화 → 수소양이온의 위장내로 분비 증가 등의 과정을 거쳐 위산분비가 촉진된다.

이런 H2수용체 길항제로는 시메티딘(cimetidine 유한양행 타가메트정, 일동제약 하이메틴정), 라니티딘(ranitidine 글락소스미스클라인 잔탁정, 일동제약 큐란정), 파모티딘(famotidine 동아제약 가스터정, 중외제약 베스티딘정), 니자티딘(nizatidine 한국릴리 액시드캅셀), 록사티딘(roxatidine 한독약품 록산캅셀) 등이 여기에 속하며 6∼10주 정도 복용이 필요하다. 나중에 개발된 후자의 약물일수록 부작용이 적고 제산력이 강해진 제품이다. 그러나 궤양치료 효과에서는 큰 차이가 없다.

위산분비 억제 작용은 투여 후 1시간 이내에 나타나기 시작해 6∼12시간 지속된다. 복용량에 비례해 위산배출 억제 정도와 기간이 늘어난다.

위산은 지속적으로 분비되나 흡연, 음주, 음식섭취, 스트레스 등의 자극이 가해지면 자극이 없을 때의 일상적 ‘기저상태’에 비해 분비량이 늘어난다. 이런 성향은 개인에 따라 상당히 다르나 전반적으로 남성이 여성보다 분비량이 많다. 기저 상태에서의 산 분비는 저녁에 최고, 오전에 최저가 된다. H2수용체 길항제는 모든 단계의 위산 분비를 억제하지만 식사에 의해 자극된 산분비보다는 기저(기초) 및 야간 산분비를 보다 많이 저해한다. 기저(기초) 산분비를 억제하는데 매우 효과적이며 가스트린에 의한 산분비는 부분적으로만 억제한다.

▷ 시메티딘은 위·십이지장궤양, 역류성 식도염, 재발성 궤양, 문합부(수술 후 꿰맨 곳) 궤양, 졸링거-엘리슨증후군(Zollinger-Ellison Syndrome: ZES 위의 벽세포가 6배 이상 증가해 위산 분비가 엄청나게 많아지고 췌장의 비(非)베타세포에 선종(腺腫)이 생겨 펩신의 분비량도 증가함으로써 위 점막의 방어력을 구조적으로 손상시키는 질환) 등을 치료한다. 저렴한 약가에 비해 효과가 좋다.

시메티딘은 위산의 기초 분비, 야간 분비, 점증하는(항진된) 위산 분비를 현저히 감소시키고 펩신의 생성도 억제한다. 소화불량이나 위장의 미란, 출혈, 발적, 부종이 동반된 위장질환 환자에 추천된다.

이밖에도 고(高)부갑상선혈증, 두부백선, 헤르페스 바이러스 감염, 다모 여성, 식중독에 의한 피부알레르기, 사마귀 등의 치료에 사용할 수 있어 다양한 적응증을 가진다. 그러나 남성호르몬을 억제하는 효과가 있어 남성 가슴이 여성처럼 되는 여성형 유방, 정력감퇴 등을 유발하므로 3개월 이상 연용하는 것은 삼가야 한다. 시메티딘은 또 중추신경계에 영향을 미쳐 특히 노인에게 정신혼란, 불안, 우울, 환각 등을 초래한다고 보고돼 있으나 실제 부작용 발현빈도는 그리 높지 않다.

시메티딘은 또 와파린(혈액응고억제제), 프로판올아민(고혈압약) 등 다른 약물들의 간 대사를 억제하여 이들 약물의 혈중 약물 농도를 증가시키는 부작용을 일으킬 수 있다. 이럴 경우에는  1일 1회 취침 전에 시메티딘만 단독 복용하는 게 바람직하다. 시메티딘은 철분제제, 케토코나졸(무좀약), 인도메타신(진통소염제), 테트라사이클린(항생제) 등의 체내 흡수를 저해하므로 시간 간격을 두고 별도로 복용하여야 한다. 흡연은 시메티딘 약효를 저하시키므로 삼가야 한다.

▷ 라니티딘은 식도하부괄약근을 조이고 위산억제작용이 강력하다는 특징이 있어 위산식도역류, 소염진통제와 헬리코박터균에 의해 손상된 위장질환에 추천된다. 항생제와 같이 복용하는 것만으로도 헬리코박터균을 효과적으로 박멸한다. 라니티딘은 시메티딘보다 약물상호작용이나 부작용이 적고 파모티딘보다는 많다. 당뇨병환자가 경구용 혈당강하제와 라니티딘을 함께 복용하면 저혈당을 일으킬 수 있다.

▷ 파모티딘은 두드러지는 특징이 없으나 여성형 유방 같은 부작용이나 상호작용이 거의 없는 약성이 순한 약물이다.

이들 H2수용체 길항제는 위염, 위궤양 증상에 비례해 용량을 늘이되 정해진 양을 하루에 한번 복용할 경우에는 저녁식사를 마치고 취침하기 전에, 두 번에 나눠 복용한다면 아침 식후와 취침 전에 복용한다. H2수용체길항제는 기저 및 야간 산분비를 가장 효과적으로 막기 때문이다. 특히 십이지장궤양은 야간 산분비를 억제하는 정도에 비례해 치료 효과가 높다. 보통 하루에 한번 복용하나 일부 연구에서는 두 번 나눠 복용하는 게 치료율이 높은 것으로 돼 있다.

H2수용체 길항제는 제산제와 같이 복용하면 약효가 크게 감소하고, 술과 같이 복용하면 알코올의 혈중농도를 증가시켜 술이 빨리 취하게 하므로 피하도록 한다. 시메티딘과 라니티딘은 식사와 무관하게 복용할 수 있다. 위궤양이나 위산식도역류엔  8~12주, 십이지장궤양에는 4~8주간 투여한다.

H2수용체 길항제는 십이지장궤양의 경우 4주 복용하면 70~80%, 8주 복용하면 87~94%가 치유된다. 반면 다음에 설명할 프로톤펌프억제제는 2주 치료로 63~93%, 4주 치료로 80~100%가 치유돼 치료효과가 신속하다. 또 대체로 프로톤펌프억제제는 산 분비억제 작용시간이 더 길고 그 정도도 강한 것으로 평가된다.

H2수용체 길항제를 6주 투여해 십이지장궤양이 낫지 않는다면 프로톤펌프억제제제로 대체하거나, H2수용체길항제를 4주 더 투여한다. 그러나 전자의 경우 치유율이 96%인데 반해 후자는 57%에 불과하므로 전자가 권장된다. 난치성 궤양의 경우 프로톤펌프억제제의 최대용량을 쓰게 된다.

제산제, 비스머스제제, 프로스타글란딘제제, 조직수복제, 항콜린제 등은 위점막 손상을 방어하는 약물들이다. 그러나 프로톤펌프억제제가 등장해 위궤양의 90%, 십이지장궤양의 100%를 치료하게 됨에 따라 이들 ‘방어인자증강제’의 중요성은 크게 낮아졌다. 그러나 일부 학자(주로 일본)는 H2수용체 길항제 또는 프로톤펌프억제제와 더불어 방어인자 증강제를 병용해야 궤양의 치료의 질이 높아져, 다시 말해 궤양이 더 성숙하게 아물어 재발률을 줄일 수 있다고 주장하고 있다.

3.2 항콜린제

항(抗)콜린제(anticholinergics)는 위산분비와 장운동을 촉진하는　아세틸콜린을 억제하는 약이다. 무스카린(muscarine)수용체 길항제라고도 한다. 소화기의 경련을 억제하고 위산 분비를 줄여주는 효과가 있다. 위·십이장궤양 및 염증, 담낭염, 대장염, 게실염(소화기점막의 내측에 주머니 같은 공간이 생겨 내용물이 쌓이고 염증이 나타남), 경련성 변비 등에 사용한다. 피렌제핀(pirenzepine 한국베링거인겔하임 비스바닐정, 한국유나이티드제약 유니피렌정)이 대표적인데 위액 분비세포에 분포돼 있는 무스카린 수용체를 선택적으로 억제하는 최초의 약물로 등록돼 있다. 히스타민, 펜타가스트린(pentagastrin), 음식물에 의한 위산분비를 30~50% 감소시킨다.

고전적인 약으로는 히요신[hyoscine 또는 scopolamine butylbromide 한국베링거인겔하임 부스코판당의정·다투라엽(미치광이풀) 생약에서 추출하거나 합성], 디사이클로민(dicyclomine 조아제약 스파토민캅셀), 프로판텔린(propantheline 국내 생산중단) 등이 있다. 항콜린제는 녹내장, 전립선비대증, 위저류증을 유발 또는 악화시키므로 피렌제핀을 제외하고는 그리 많이 사용되지 않는다.

3.3 항가스트린제

항(抗)가스트린제(antigastrin agents)는 위 진정부[辰正部는 위 유문부(幽門部:위의 하단 부위로 십이지장과 이어짐) 가운데 일부로 진시(辰時 상오 8시)방향으로 놓여있는 윗부분을 일컬음·전정부와 같은 말]의 G세포에서 분비하는 가스트린(gastrin)을 억제하는 약이다. 가스트린은 펩신으로 하여금 위산을 분비토록 간접적으로 지령하는 신경전달물질의 하나다.

항가스트린제로는 옥세타자인(oxethazaine 한일약품 가스트로카인정), 프로글루미드(proglumide 신일제약 그로미드정)가 있다．유로가스트론(urogastron 삼진제약 유론캅셀)도 비슷한 약이다. 프로글루미드는 양배추에 많이 들어있는 성분이기도 한데 가스트린, 히스타민, 인슐린 등에 의한 위액분비를 억제한다. 사용량이 줄고 있다.

4 신경안정제

스트레스로 인한 위십이지장염 및 궤양에는 일반적으로 디아제팜(diazepam 한국로슈 바리움정) 등 벤조디아제핀 계열 신경안정제를 쓴다. 플루옥세틴(fluoxetine 한국릴리 푸로작캅셀), 파록세틴(paroxetine 글락소스미스클라인 세로자트정), 서트랄린(sertraline 한국화이자 졸로푸트정) 등 선택적 세로토닌 재흡수억제제(selective serotonin reabsorp-tion inhibitor:SSRI)는 효과가 예상보다 미흡해 그리 많이 처방되지 않는다.

5. 헬리코박터 파이로리 박멸요법

위·십이장궤양에 걸린 사람의 70~95%에서 헬리코박터 파이로리 세균이 발견된다는 연구결과에 따라 이를 박멸하는 요법이 치료 중심으로 부각된 지 이미 오래다.

보통 위산분비억제제로 위산 분비를 감소시켜 이 세균을 제거하기에　용이한 환경을 조성하고 항생제로 한번 더 제압한다. 여기에 헬리코박터에 항균효과를 내고 위점막을 보호하며 펩신 분비를 억제하는 비스머스 제제를 추가 투입하기도 한다.

▷ 위산분비억제제로는 위벽에 존재하며 위산의 수소양이온(프로톤 proton H+)을 생산하는 프로톤펌프를 비가역적으로 억제하는 프로톤펌프억제제(proton pump inhibitor:PPI)가 주로 쓰인다. 보다 구체적으로 PPI제제는 H+/K+ ATPase와 결합해 이를 비활성화시키고 이에 따라 H+가 위 안으로 유입되는 것이 차단된다. 공복이 오래 지속된 후(특히 아침 식전)에 복용하면 효과가 좋은데 이때는 위벽세포에 비활성화된  H+/K+ ATPase가 증가해 있기 때문이다.

프로톤펌프억제제는 두말할 나위 없는 강력한 산분비 억제제다. 따라서 1일 1회(주로 아침 식전) 투여하면 충분하다. 두 번에 나눠 복용할 경우에는 아침 식전과 저녁 식전이 좋다.

H2수용체 길항제를 복용해도 효과가 없을 경우에 2차적으로 선택하는 게 원칙이지만 ‘산이 없으면 궤양도 없다’는 치료 원칙 아래 지금은 1차적으로 선택되는 추세이며 위·십이지장궤양 치료의 주종이 되고 있다. 프로톤펌프억제제는 H2수용체 길항제나 점막세포보호제의 일종인 프로스타글란딘 제제와 같이 쓰면 위산분비 억제 효과가 심하게 감소될 수 있기 때문에 피해야 한다.

프로톤펌프억제제로는 오메프라졸(omeprazole 한국아스트라제네카 로섹캅셀, 종근당 오엠피정, 한미약품 라메졸캅셀, 중외제약 리절트정, 미국서는 프릴로섹 prilosec), 판토프라졸(pantoprazole 태평양제약 판토록정, 미국서는 프로토닉스 protonix), 란소프라졸(lansoprazole 제일약품 란스톤캅셀, 고려제약 란시드캅셀, 미국서는 다케다애보트 프레바시드 prebacid), 라베프라졸(rabeprazole 한국얀센 파리에트정, 미국서는 아시펙스 aciphex), s-오메프라졸마그네슘삼수화물(esomeprazole 한국아스트라제네카 넥시움정) 등이 있다.

오메프라졸은 가장 강력하게 위산을 억제하는 약물이다. 난치성 및 재발성 궤양에 신속한 치료 반응을 나타낸다. 위산에 매우 불안정하므로 장에서만 녹도록 장용정으로 제조되고 있다. 위장점막이 오그라드는 위축성 위염, 산 분비가 적은 저산증에는 사용하지 않는 것이 좋고 아침 식전에 복용토록 권장하며 8주 이상 복용을 제한하고 있다. 시메티딘과 마찬가지로 다른 약물의 간 대사를 억제하여 약물혈중농도를 증가시켜 부작용을 초래할 우려가 있으므로  다른 약물을 병용할 경우에는 신중을 기해야 한다.

넥시움은 오메프라졸의 복제의약품(generic)이 속출하자 개발사인 아스트라제네카에서 기존 화합물의 이성질체를 만들어 효능을 개선한 것으로 위·십이지장궤양은 물론 위산식도역류에 좋은 효과를 내는 것으로 알려져 있다.

프로톤펌프억제제를 장기 복용하면 위산이 적게 나와 음식물 속에 부패된 물질이나 감염균을 위산으로 정화·살멸하는 작용이 떨어진다. 폐렴의 경우 감염 위험이 80% 높아지는 것으로 연구돼 있는 만큼 주의가 요구된다. 부작용으로 두통, 설사가 유발될 수 있으나 심각하지 않으며 과거에는 위암 발생의 우려도 제기됐으나 지금은 거의 불식돼가고 있다.

치료기간은 오메프라졸의 경우 위궤양이나 위산식도역류엔 4~8주, 십이지궤양에는 2주간 투여하는 게 기본이다. 일반적으로 소화성 궤양은 H2수용체 길항제나 프로톤펌프억제제 등을 1~2주만 투여하면  증상이 없어져 치료에 소홀해진다. 그러나 완전한 치료를 위해서는 각 약물에 맞도록  설정된 치료기간을 지키는 게 바람직하다.

한편 위산펌프길항제(acid pump antagonist:APA)로는 세계 처음으로 개발된 레바프라잔(revaprazan 유한양행 레바넥스정)이 있다. 이 신약은 위산분비를 억제하고 위점막, 위벽을 보호하는 2가지 효과를 갖고 있다. 기존 프로톤펌프억제제는 수소양이온을 위 안으로 품어내는 프로톤 펌프를 비가역적으로 저해하는 반면 레바넥스는 펌프를 가역적으로 저해함으로써 산분비를 억제한다. 따라서 위산분비가 지나치게 억제되는 것을 피할 수 있다. 또 기존 프로톤펌프억제제는 수일이 지나야 약효가 나타나고 위산의 낮은 pH상태에서 약물로서의 안정성이 떨어지고, 혈중 가스트린 농도를 지속적으로 상승시키며, 위점막을 비후화하는 단점이 있었는데 레바넥스는 이런 단점을 크게 줄인 것으로 평가된다. 현재는 십이지장궤양 치료제로만 허가돼 있으나 추가 임상을 거쳐 위염, 위궤양, 기능성 소화불량, 위산식도역류 등의 치료제와 헬리코박터 파이로리균 박멸약으로 허가가 나올 것으로 기대된다.

▷ 헬리코박터균을 제거하기 위해서는 항생제인 아목시실린(amoxicillin 대웅제약 곰실린캅셀, 영진약품 아모넥스정·캅셀), 테트라사이클린(tetracycline 종근당 테라싸이클린캅셀), 메트로니다졸(metronidazole  한일약품 후라시닐정), 클래리스로마이신(clarithromycin 한국애보트 클래리시드정, 한미약품 클래리정)　가운데 한두 가지를 쓴다. 헬리코박터는 그람음성간균으로 위점액층을 뚫고 들어가 위산분비세포막에 붙어있는 위산분비 펌프를 망가뜨린다. 이때부터 위산은 무턱대고 많이 분비된다. 위산은 pH가 2 안팎이라 위안에서는 웬만한 균이 살지 못하지만 헬리코박터는 알칼리성인 암모니아를 분비하면서 pH5∼6정도로 중화시키기 때문에 위에서 살 수 있다. 아목시실린, 클래리스로마이신 등은  pH5∼6 정도의 산성 상태에서도 헬리코박터는 상당한 제균력을 갖기 때문에 많이 처방된다.

아목시실린은 값이 싸지만 그람음성균이 이 약에 내성을 갖고 있는 경우가 많으므로 상당수 의사들은 이 약을 처방하길 꺼린다. 클래리스로마이신은 광범위 항생제로 산성 환경에서도 약효가 잘 나타나며 내성이 적어 많이 쓰인다. 메트로니다졸은　박멸효과가　좋으나　내성균이 빠르게 생기는 게 단점이다. 약물에 의한 위궤양에는 이들 항생제 투여가 적합지 않으며 기존 위산분비억제제(프로톤펌프억제제 또는 H₂수용체길항제)와 비스머스 제제의 복합요법으로 갈음할 수 있다.

▷ 위산분비억제제(프로톤펌프억제제 또는 H2수용체길항제)+항생제+비스머스 제제(tripotassium dicitrato bismuthate 녹우제약 데놀정·bismuth subnitrate colloidal 한국유씨비 리브탈정·bismuth carbonate 광동제약 비스로겔현탁액)로 처방을 구성하면 이른 바 ‘3중 요법’이라 한다. 하지만 이는 옛날 트렌드이고 위산분비억제제에 항생제 2종(예컨대 아목시실린과 클래리스로마이신)을 쓰는 게 1990년대 후반 이후에 등장한 추세로 ‘신 3중 요법’이라 불린다. 신 3중 요법은 옛 3중 요법에 비해 부작용이 줄고 제균 효과는 높아진 게 다르다. 어쨌든 3중 요법을 2~4주 실시하면 헬리코박터 파이로리균이 80∼90% 살멸되는 것으로 알려져 있다.

위산분비억제제+항생제 2종(예컨대 메트로니다졸과 테트라사이클린)+비스머스 제제는 ‘4중 요법’이라고 구분하는데 치료기간을 1주일로 줄일 수 있다. 보통 아목사실린, 메트로니다졸, 오메프라졸의 대용으로 각각 테트라사이클린, 티니다졸(tinidazole 영풍제약 티니다진정, 한국화이자 파시진정), 란소프라졸 등이 많이 쓰이며 4중 요법에는 메트로니다졸이 거의 필수적으로 처방된다.

한편 소화성 궤양 치료제는 복용시간이 약효에 중요한 영향을 미친다. 일반적으로 약의 복용시간은 식후 30분이 최적이다. 그러나 항생제는 가능한 한 식사 전에 물과 복용하는 게 좋다. 속쓰림 등 부작용이 크면 식사 직후로 옮긴다. 메트로니다졸이란 항생제를 복용할 때 술을 마시면 안 된다. 파모티민, 라니티딘 등 H2수용체 길항제는 식사 후나 취침 전에 복용하는 게 좋지만 오메프라졸 등 프로톤펌프 억제제는 식사 직전(공복)이 좋다.

6. 헬리코박터균 박멸 필요한가?

소화성 궤양 약물치료의 가장 큰 어려움은 ‘한번 궤양이면 영원한 궤양이다’라는 격언처럼 빈번한 재발이다. 적절한 약물요법으로 궤양이 일단 치유되어도 1년 이내 재발률이 십이지장궤양의 경우 60∼80%, 위궤양은 50∼70%로 매우 높다. 재발률을 낮추기 위하여 저용량의 H2수용체 길항제나 수크랄페이트를 장기간 복용하는 방법이 흔히 사용됐으나 치료를 중단하면 역시 쉽게 재발되는 경향을 막지는 못하는 것으로 알려져 있다.

이에 따라 헬리코박터 파일로리균의 완전 박멸만이 완치에 이르는 길로 판단, 3중 요법과 같이 여러 약물을 동시에 투여하는 방안이 시도되고 있다. 그러나 헬리코박터 파이로리 세균이 있다고 해서 반드시 박멸할 필요가 있는가. 회의적인 입장이 적잖다. 박멸요법을 하는 동안　속이 쓰리는 등 고통이 심해 중도 포기하는 환자들이 속출하는데다가 균이　제거됐어도 궤양으로 인한 여러 가지 증상이 사라지지 않는 경우가 허다하기 때문이다. 다른 약물이나 식사요법만으로 증상이 좋아지는 경우가 많은 것도 이런 회의적 입장을 뒷받침한다. 이에 대해 1994년 미국 국립보건원(NIH)은 △위염환자에서 발견된 헬리코박터는 박멸할 필요가 없다 △궤양환자에서 발견된 헬리코박터는 반드시 박멸해야 한다 △헬리코박터와 위암 발병과의 관계는 아직 분명치 않다는 해석을 내렸다.

헬리코박터가 소화성 궤양의 주된 발병요인이라는 것을 발견하고 이를 박멸하는 방법을 보편화시킨 것이 궤양치료에 새로운 장을 연 것은 높이 평가할 만한 사실이다. 그러나 헬리코박터가 위염, 위·십이지장궤양, 위암을 유발한다는 학설은 아직까지도 유보적인 부분이 많으므로 헬리코박터가 직접적이고 확실한 궤양으로 판단될 때 박멸요법을 해야 한다는 지적이 많다. 아울러 아직까지 헬리코박터에 대해 100%의 박멸율을 보이는 약물요법이 없고 점차 약제에 대한 내성균이 증가하고 있는 점은 의학계가 풀어야 할 숙제다.

출처 : http://health.joseilbo.com/html/doctor_book/nocopy_sector_cure_drug.php?seq=17